李七一:心衰辨证不可轻视阴虚

中国中医www.lgdcf.com  时间: 2015-11-18  内容来源: 中国中医药报

?以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效,但却有激活神经内分泌之嫌,且长期疗效不明,李七一强调心衰辨证不可轻视阴虚。基于此,自拟“心衰Ⅰ号”方,其组成:生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄(包)、路路通。

【病 案】

周某,男,56岁,2008年3月10日初诊。

患者3月来反复气喘、水肿,住某西医院,查心脏彩色超声心动图提示:扩张性心肌病,左室68毫米,左心功能不全, 射血分数(EF)27.5%。给予标准抗心衰治疗1个月后病情未缓解,西医建议看中医。

刻下:胸闷气喘,心悸乏力,夜间不能平卧,伴口干纳差,下肢水肿,小便偏少,大便自调,舌淡紫、少津,苔少,脉细无力。查:Bp90/60mmHg,慢性病容,颈静脉怒张,肝颈回流征(+),口唇紫绀,双肺呼吸音低,双下肺可闻及细湿啰,心界向左下扩大,心率64次/分,律齐,心音低钝,心尖区可闻及III级收缩期杂音。腹软,肝脾肋下未及,移动性浊音(+),双下肢II度凹陷性浮肿。现服倍他乐克、地高辛、依那普利、呋塞米、螺内酯。

辨证:气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。

治法:益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚。

方药:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,益母草20克,大腹皮10克,路路通30克。7剂,水煎服,日1剂,西药继续使用。

二诊:药后气喘水肿减轻,纳差、脘腹痞满明显,原方加炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克。14剂,水煎服,日1剂,西药呋塞米减量,其余西药继用。

三诊:患者服14剂后胸闷气喘、乏力水肿明显好转,脘腹痞满减轻,纳食有增,上方去益母草、大腹皮。14剂,水煎服,日1剂。

四诊:患者服14剂后胸闷气喘不明显,乏力同前,无水肿,纳食可,二便调,治守原法。处方:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。14剂,水煎服。调整地高辛、呋塞米、螺内酯用量。

此后以上方为基本方加减,经7个月的治疗,证情平稳,日常活动不受限。复查心脏彩色超声心动图提示:扩张性心肌病,左室56毫米, 射血分数(EF)51%。

【按】:心衰的病机多为阳气亏虚,阴血不足,水湿瘀阻,李七一认为更要重视阴虚,阴虚形成主要与以下几点相关,一是心衰的原发病与高血压、冠心病、心肌炎、糖尿病和代谢综合征等密切相关,而这些病证的病机以阴虚为多;二是过用温阳、利尿之品,伤津耗液;三是气虚可以及阴;四是地球变暖,天人相应,病则易化热伤津。以往心衰的治疗注重阳虚水停而大施温阳利水之品,虽有短期疗效,但却有激活神经内分泌之嫌,且长期疗效不明,应重视阴亏与痰阻病机。基于以上认识,李七一在治疗上采用益气温阳,滋阴养血,活血利水,化痰软坚,并自拟“心衰Ⅰ号”方,其组成:生炙黄芪、山萸肉、麦冬、海藻、桂枝、生蒲黄(包)、路路通。黄芪补气为君药,其中炙黄芪偏于补气,生黄芪偏于利水,二者量大合用,具有补气益心,利水消肿功效;麦冬甘苦、微寒,养阴生津、除烦安神,山茱萸味酸性温,与麦冬同为臣药,既能补阴又能补阳,收敛耗散的心气,并能使三焦之气化亦可因之团聚;生蒲黄行血祛瘀,利水消肿;路路通行气宽中,活血通络利水;海藻咸寒,化痰软坚利水,与蒲黄、路路通同为佐药,三药主治厘然,兼治互助,合用则活血化痰利水之功倍增;桂枝和营通阳化气利水,为使药。综观全方七味药,君臣佐使,阴阳协调,厘然有度,药效叠加;虚实兼顾,以补为主,益气滋阴,补中有泻,补虚不敛邪;泻中寓补,攻实不伤正;瘀痰水气并治,祛瘀不动血,化瘀不损津,利水不伤正,行气不耗气;从药物归经上,本方以心、肾为主,兼顾肺、脾、肝经;从性味分析,注重平和,不温不燥。

此例患者根据临床表现及心脏超声心动图检查,西医诊断:扩张型心肌病,心功能IV级,中医诊断:心衰,证属气阳亏虚,阴血不足,水湿瘀阻。一诊时李七一用协定方加当归、益母草、大腹皮以加强养血、活血、行气利水,二诊时患者又有脾虚失运之证,增生炒薏仁各30克、炒苍白术各12克、青陈皮各10克,健脾化湿,行气利水。三诊后患者症情改善,部分西药减量,给予以下处方善后:生炙黄芪各30克,山萸肉12克,麦冬15克,海藻15克,桂枝9克,生蒲黄(包)10克,当归10克,炒苍白术各12克、生炒薏仁各30克、青陈皮各10克,路路通30克。此后患者经过7个月的治疗,症状不明显,日常活动如常,复查心脏超声心动图左室缩小,射血分数正常。

【人物链接】

李七一,男,汉族,四川省巴中市人。医学硕士,南京中医药大学第一附属医院暨江苏省中医院主任中医师、教授、博士生导师,原副院长;江苏省名中医,江苏省有突出贡献的中青年专家,首批全国老中医药专家学术经验继承人(师从国医大师周仲瑛教授)、第四和第五批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师,全国和江苏省名老中医药专家传承工作室指导老师,享受国务院特殊津贴。

从事中医内科、心内科专业工作近40年,擅长心血管疾病的中西医诊治。主张对心血管疾病中西医结合治疗,首当明确诊断,强调发挥中医辨证施治、整体诊疗的优势和主导作用。主攻病毒性心肌炎、冠心病、高血压病、风湿性心脏病、心肌病及心力衰竭、心律失常、高脂血症、高粘血症等病证,认为以上疾病若属轻、中病情的,仅用中医药便可治愈或明显缓解症状,即使重、危患者,增用中医药,亦可减少使用西药的种类、剂量和毒副作用,且能提高疗效。临证重视对西医病种的中医主要病机的探究及类证鉴别,以求抓住主要矛盾,执简驭繁。

先后主持参加了20多项国家、省部、厅局级科技项目,获省、市科技进步奖5项;发表学术论文130多篇,出版《心脑血管疾病中医诊治》《中医老年病学》等专著15部;研制的治疗冠心病、动脉粥样硬化的“冠心平”作为院内制剂已使用10余年,并拥有国家专利,现正申请获批新药。

2006年被评为江苏省中西医学会“2004-2006年度学会工作先进个人”;2007年获中华中医药学会“全国首届中医药传承高徒奖”;2010获南京医院协会“2010年度‘济川杯’优秀医院管理工作者”表;2011年获中国中西医结合学会“第二届中西医结合贡献奖”等。

(作者:韩旭)

责任编辑: 刘璟