冯世纶:经方治头痛案

中国中医www.lgdcf.com  时间: 2015-11-10  内容来源: 中国中医药报

【病 案】

董某,男,47岁,2014年5月24日初诊。

患者主诉头痛10余年,右胁痛2月。患者自述年轻时因工作劳累,生活不规律,于30岁左右出现偏头痛。近2月加重,并出现右胁痛,B超检查结果:多发性肝囊肿。经中西医治疗未见明显效果,遂前来就诊。刻下症见:偏头痛,多现于左侧,每头痛剧则吐利作,口苦,头晕,大便干1~2日一行。舌淡紫胖,苔白腻微黄右侧厚,脉沉细弦。

辨六经:患者口苦,头晕,呕吐,胁痛,脉弦为半表半里证,因无明显上热下寒,寒热错杂症状,非半表半里阴证(即非厥阴病),故为半表半里阳证,即少阳病;大便干结1~2日一行,苔腻微黄,脉沉为里阳证,即阳明病。头痛剧则吐利作,头晕,为太阴水饮上犯。故辨六经为少阳阳明太阴合病。

辨方证:辨方证当结合瘀血、水饮等病理产物。该患者舌淡紫为瘀血所作;舌胖苔白腻,脉弦为水饮内停之象;头痛剧则吐利作,头晕,为水饮上犯。故患者瘀血水饮兼而有之。故辨为少阳阳明太阴水饮挟瘀证,辨方证为大柴胡汤合桂枝茯苓丸,以大柴胡解少阳阳明,桂枝茯苓活血化瘀,且方中半夏茯苓亦有除湿化饮之能。

用药:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,白芍10克,桂枝10克,丹皮10克,枳实10克,茯苓12克,桃仁12克,大黄6克,炙甘草6克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

二诊:药后右胁痛及头痛皆减,因头痛未作而亦未呕吐,大便可日一行。仍早起口苦。舌淡紫胖苔白微黄脉沉细弦。

辨六经同前,仍早起口苦、胁痛为少阳;虽大便调,但苔黄、脉沉为阳明;舌淡胖脉沉细弦为太阴。

辨方证:患者已无阳明之内结,而余热未解,且少阳证仍在,故方选小柴胡加石膏汤;水饮为祛,瘀血仍在,虽头痛未作,但仍有发作之可能,因每头痛剧则吐利作,酷似《伤寒论》第309条:“少阴病,吐利,手足逆冷,烦躁与死者,吴茱萸汤主之”与第378条“干呕吐涎沫,头痛者,吴茱萸汤主之”,故选吴茱萸汤,且《本经》记载吴茱萸:“温中下气,止痛,除湿血痹”,亦有用其活血化瘀之功。头晕属水饮上犯,方选苓桂术甘汤。故辨方证为小柴胡加生石膏汤合吴茱萸汤合苓桂术甘汤。

用药:柴胡12克,黄芩10克,清半夏15克,炙甘草6克,党参10克,桂枝10克,茯苓12克,苍术10克,吴茱萸10克,生石膏45克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

三诊:左太阳穴隐痛,心下堵,自觉下肢外侧凉,左鼻塞,口苦,右胁痛已不明显,二便调。舌淡胖苔白微腻脉细弦。

辨六经:口苦,右胁痛,脉弦为少阳证;左太阳穴隐痛,鼻塞,自觉下肢外侧凉,恐有新感,属太阳证。鼻塞,舌淡胖苔白微腻为水饮内停,属太阴;心下堵而无寒热错杂,故亦在太阴而非厥阴证。故辨六经为太阳少阳太阴合病。

辨方证:少阳证未罢,方选小柴胡汤和解少阳。患者新感,以桂枝汤调和营卫,同时可缓解头痛。水饮内停未解,方选苓桂术甘汤。心下堵亦是因气虚滞于心下,为陈皮证。故辨方证为小柴胡汤合苓桂术甘汤合桂枝汤加陈皮。同时,本方有茯苓饮意,建中行气,消痰化饮,去枳实因患者体虚,恐不耐攻伐。

用药:柴胡12克,黄芩10克,党参10克,清半夏15克,炙甘草6克,桂枝10克,白芍10克,陈皮30克,茯苓12克,苍术10克,生姜3片,大枣4枚,7剂。

四诊:药后心下堵已,咽下堵,太阳穴胀痛,口干思饮,二便调。舌淡胖苔白微黄脉细。

辨六经:患者已无口苦等症,故少阳已解。太阳穴胀痛为表证,故为太阳病。口干思饮,舌淡胖苔白腻微黄,有阳明。咽下堵,为里虚寒,痰气郁滞所致,属太阴。故辨六经为太阳阳明太阴合病。

辨方证:咽下堵为典型的半夏厚朴汤证。舌淡胖苔白腻微黄为湿热未除之意,又因口干思饮,故为生苡仁证。患者有太阳表证且非麻黄汤之恶寒、无汗而喘,方选桂枝汤。故辨方证为半夏厚朴汤合桂枝汤加生薏苡仁。

用药:清半夏15克,厚朴10克,茯苓12克,苏子10克,桂枝10克,白芍10克,炙甘草6克,生薏苡仁18克,生姜3片,大枣4枚,7剂。症状缓解。

【分析】:

1.头痛病因病机较为复杂,六经皆有头痛,不可仅因某一症状而确定六经,还当整体考察病人的症状来进行辨证。

2.“小大不利治其标,小大利治其本”,故一诊时虽有苓桂术甘汤证、吴茱萸汤证,但仍要以大柴胡攻下。

3.吴茱萸、生石膏为胡希恕老先生治疗头痛较为常用的组合。

4.桂枝“味辛温,主上气,欬逆,结气喉痹,吐吸,利关节,补中益气”,芍药“味苦平。主邪气腹痛,除血痹,破坚积,寒热疝瘕,止痛,利小便,益气”。从桂枝汤配伍上看,并不只是发汗方,而是通过补中益气,同时行气机、活血滞,再兼和胃安中,从气血的层面来对机体进行整体性调节,以达到发汗解肌的目的。所以说机体气血运行不畅,多可用桂枝汤原方或加减方来调节周身气血。

(作者:董兆珵)

责任编辑: 刘璟