沈舒文学术临床经验 肠易激综合征辨治心得

中国中医www.lgdcf.com  时间: 2015-03-02  内容来源: 中国中医药报

抑木扶土调肝脾 久泻不止温肾阳

肠易激综合征临床常以腹痛和腹部不适伴排便习惯改变为特征,是较难彻底治愈的胃肠道功能性疾病之一。导师沈舒文教授认为,本病的基本病机是肝旺乘脾,脾土受伐,正如《景岳全书·杂症谟·泄泻》曰:“凡遇怒气而作泄泻者,……此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土,脾气受伤而然”。治以抑木扶土,调理肝脾,以痛泻要方为主方,“痛责之肝”,抑木即泻肝,重用白芍30克,配木瓜与甘草酸柔甘缓泻肝木,缓急止痛;“泻责之脾,脾责之虚”,炒白术、陈皮配党参扶土健脾止泻,防风荡风化湿。对情志致病明显者,加合欢皮、白蒺藜解郁平肝;对泻泄重者,先配肉豆蔻、干姜、吴茱萸等以温中暖脾止泻;若久泻不止,认为是“下元失守”,“脾阳之根在命门”,配制附片、补骨脂等补肾暖脾可取效。

典型验案

寇某某,男,50岁, 2013年9月8日初诊。

患者主诉“腹痛、腹泻、肠鸣1年,加重1月。每因工作紧张则腹泻,严重时日约泻4~6次,便前腹痛,便后消失,常感腹内作响,多次查肠镜正常,诊断为:肠易激综合征,多处治疗未愈。舌淡红苔白,脉弦。

辨证:肝旺脾虚,肠失固摄。

治法:泻肝补气健脾,温肾固肠止泻。

方药:党参20克,白芍30克,炒白术20克,陈皮12克,防风10克,木瓜20克,附片10克(久煎),干姜12克 ,补骨脂15克,肉豆蔻10克,乌药15克,合欢皮15克,炙甘草6克。12剂,日1剂,水煎服。

二诊:腹痛消失,大便正常,以上方为基础方调治2月痊愈。

便意不尽兼坠胀 运脾罔效升清阳

本病若以结肠运动障碍为主者,常大便次数增多,便后仍感便意未尽,可伴小腹坠胀、肠鸣,此为脾胃清阳下陷,湿浊下滞大肠所致,即《内经》所云“清气在下,则生飧泄”之故。沈舒文常从健脾升清、化湿行气治疗,方用七味白术散(人参、白术、茯苓、木香、葛根、藿香、甘草),下腹坠胀加黄芪,与方中葛根升发脾胃清阳之气,一般泄泻、坠胀可见效。但若泻仍不止者,他认为升阳必“荡风”,所谓荡风者,以升浮表药如防风、升麻,方中藿香之属以鼓荡脾胃气机,“以助升腾之气”(《赤水玄珠》)。他治泻尤重用风药,认为肠胃虚而泻,“空谷”生风,受外风而泻,风陷“虚谷”,“如地上淖泽,风之即干”(《医宗必读·泄泻》),对便意不尽在运脾升阳的同时配枳实、槟榔、莱菔子之属行气导滞,调理胃肠气机。

典型验案

马某,女,41岁, 2013年1月8日初诊,以“腹泻、小腹坠胀2年,加重2月”为主诉。两年来大便稀,日约2到4次,排便时小腹坠胀,多次查肠镜正常,诊断为肠易激综合征。近2月因劳累症情加重,并有排便不尽感,舌淡苔白腻,脉濡缓。

辨证:脾虚湿滞,清阳不升。

治法:补脾燥湿,升阳荡风。

方药:黄芪30克,党参20克,白术20克,茯苓15克,葛根15克,升麻6克,防风10克,肉豆蔻10克,陈皮12克,枳实15克,木香10克,槟榔10克,炙甘草6克。12剂,日1剂,水煎早晚服。

二诊:腹泻停止,小腹坠胀感消失,排便通畅。以上方为基础方化裁调理,巩固疗效,5周痊愈。

腹泻便滞相兼夹 并举止泻与通腑

肠易激综合征若表现为腹泻与便滞同时出现或交替出现,此多见于结肠运动障碍与分泌功能障碍的混合型,为脾虚湿盛,腑气郁滞所致。脾虚湿胜肠不固则腹泻,腑气郁滞气不降则便滞,沈舒文用健脾止泻与行气导滞并举,称之为纵擒宣摄法度,方药常用理中丸合四神丸温中健脾固肠而止泻,配枳实、槟榔、木香或大黄行气通腑而导滞,纵通与擒止并用,每取良效。

典型验案

万某某,女,48岁, 2014年6月18日初诊,以腹泻、肠鸣2年,排便不畅1年为主诉。两年来常稀便、肠鸣,便前腹部不适,近1年来上述症状未减,又逐渐出现排便不畅,严重时排便像“挤牙膏”样。多处治疗,肠镜等检查正常,诊断为:肠易激综合征。舌淡苔白,脉沉细弦。

辨证:脾虚湿盛,腑气不畅。

治法:健脾固肠止泻,通腑行气导滞。

方药:人参10克,炒白术20克,干姜15克,白芍30克,陈皮10克,防风10克,补骨脂15克,肉豆蔻10克,枳实30克,炒莱菔子15克,槟榔10克,木香10克,炙甘草5克。12剂,日1剂,水煎早晚服。

二诊:大便基本成型,便前腹泻消失,排便通畅,偶尔有肠鸣。以上方为基础方调治3周痊愈。

肠鸣腹泻稀水便 分利兜涩固大肠

患本病者平素多有大便不实,每因饮食不慎或情志变化可突发水样腹泻、肠鸣、阵发性腹痛等小肠功能障碍的显著表现,此为肠内水湿过盛,内迫下注为患,沈舒文用分利水湿与“兜涩”固肠实大便并治,每获良效。分利水湿常用春泽汤:人参10克,茯苓12克,猪苓15克,桂枝10克,泽泻15克,白术15克(可肉桂10克易桂枝),称为“开支河”,利小肠而以实大肠也,正如《医宗必读·泄泻》云“使湿从小便而去,如农人治涝,导其下流,虽处卑隘,不忧巨浸”,与此同时,配四神丸、乌梅、石榴皮、赤石脂等温脾兜涩固肠药止泻,认为兜涩药可以擒津固肠,拟制肠蠕动,延长水谷在肠道的停留时间,使得大便转为正常。

典型验案

谢某某,男,28岁, 2014年4月16日初诊,以“间断腹痛、腹泻2年,稀水样便半月”为主诉。患者平素大便不成形,脐周不适,间断腹痛,西医曾诊断为肠易激综合征。近半月受凉后出现泻稀水样便,日约3到6次,肠鸣,脐周隐痛。舌淡苔白腻,脉沉缓。

辨证:寒湿濡肠,水湿下注。

治法:分利水湿,固肠止泻。

方药:人参10克,肉桂10克,白术20克,泽泻10克,茯苓15克,猪苓15克,干姜15克,补骨脂15克,肉豆蔻10克,乌梅30克,砂仁4克(后下),赤石脂30克(先煎),枳壳10克,炙甘草5克。12剂,日1剂,水煎早晚服。

二诊:服上药后腹泻止,大便转正常,开参苓白术散3盒,健脾止泻,巩固疗效。

责任编辑: 刘璟